CONTRATO DE SALUD

ISALUD Isapre de CODELCO

a) En la Declaración de Salud usted deberá declarar fielmente toda la información que nuestra Isapre requiera tanto de su situación personal como de sus beneficiarios. En relación a enfermedades o condiciones preexistentes, la información completa y verdadera, deberá ser proporcionada al suscribir el Contrato de Salud o a la incorporación del beneficiario, cuando ésta fuese posterior.

b) Entregar información completa y verdadera, ya sea al momento de su incorporación a la Isapre como en cualquier modificación que experimente su Contrato de Salud, acerca de los antecedentes suyos o de sus beneficiarios, referidos especialmente, a la condición previsional y monto de sus ingresos.

c) Dar cuenta a la Isapre por escrito, y dentro del más breve plazo, el término de la condición del beneficiario del Contrato de Salud de cualquiera de los componentes de este, ajustando sus condiciones a la nueva situación. En el mes de marzo y agosto de cada año, deberá acreditar ante la Isapre, la condición de carga legal de los hijos mayores de 18 años.

d) Declarar y pagar en forma íntegra y oportuna el precio del Plan de Salud Complementario pactado y el precio de los beneficios que conforman la cotización, según el artículo 19 del Contrato de Salud, tratándose de un afiliado independiente, cotizante voluntario, imponente voluntario o cesante.

e) Efectuar un correcto uso de los beneficios y prestaciones que otorga el Contrato de Salud, ya sea el afiliado como sus beneficiarios. Entre otras, se entenderá como falta a esta obligación: prestaciones no realizadas o fundadas en documentos falsos o adulterados, o prestaciones obtenidas de prestadores diferentes al indicado en el documento, entre otras.

f) Realizarse los exámenes, controles, peritajes e interconsultas que la Contraloría Médica de la Isapre, en ejercicio de sus facultades, le ordene realizar y entregarle toda la documentación que aquélla le requiera acerca de sus antecedentes de salud o la de sus beneficiarios. Cabe mencionar que el costo de tales exámenes, controles, peritajes e interconsultas, serán de cargo de la Isapre.

g) Comunicar a la Isapre, dentro de los 10 días siguientes contados desde la fecha en que se hayan producido, los siguientes hechos:

  1. Cambio, adición o eliminación de empleador.
  2. Cesantía.
  3. Modificación de la situación previsional.
  4. Haber obtenido del empleador un permiso sin goce de sueldo.

h) Para mantener vigente los beneficios del contrato de salud, el afiliado con permiso sin goce de remuneraciones deberá pagar directa y oportunamente sus cotizaciones en la institución.

i) Adjuntar la documentación pertinente, cada vez que solicite un beneficio, que acredite fehacientemente su procedencia.

j) Informar a la Isapre todo cambio de domicilio que se produzca durante la vigencia de este Contrato, personalmente o mediante carta certificada, fax, formulario diseñado por la Isapre, formularios web u otro medio escrito, dentro de los diez días siguientes de producido el cambio. La Isapre deberá proporcionar al afiliado un documento en que conste el cumplimiento de su obligación.

k) Colaborar con la Isapre en el cumplimiento, por parte de ésta, de las metas de cobertura del Examen de Medicina Preventiva.

l) El afiliado deberá informar de toda variación de la condición que originó su derecho a afiliarse. Lo anterior no se considerará incumplimiento contractual si dicha pérdida se origina en el hecho de acogerse a una pensión.

ISALUD Isapre de CODELCO podrá poner término al Contrato de Salud en los siguientes casos:

a) La pérdida de la relación laboral con Codelco Chile podrá constituir causal de termino anticipado del mismo, salvo que ella se origine por el hecho de acogerse a pensión. lo anterior, sin perjuicio, de los planes de egresos que se pudiera ofrecer para casos determinados.

b) Incumplimiento de las obligaciones y/o deberes del afiliado. La Isapre sólo podrá poner término al Contrato de Salud, cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes incumplimientos contractuales:

  1. Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información requerida en la Declaración de Salud, salvo que el afiliado o beneficiario demuestren justa causa de error. Para ello, corresponde que la Isapre acredite que la omisión le cause perjuicios y que, de haber conocido dicha enfermedad, no hubiese contratado. La presente facultad se entiende sin perjuicio del derecho de la Isapre a aplicar la exclusión de cobertura de las prestaciones originadas por enfermedades preexistentes no declaradas.
  2. No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes en situación de cesantía, voluntarios e independientes, tanto aquellos que revistan tal calidad al afiliarse como los que adquieran posteriormente por un cambio de situación laboral. Previo al ejercicio de esta facultad, la Isapre deberá haber comunicado al afectado el no pago de la cotización y de sus posibles consecuencias, dentro de los tres meses siguientes contados desde aquél en que no se haya pagado la cotización.
  3. Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para él o para alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan. Igual sanción se aplicará cuando se beneficie a un tercero ajeno al Contrato.

Para ejercer la facultad de poner término al Contrato, la Isapre deberá comunicar por escrito tal decisión al cotizante dentro del plazo de noventa días contado desde que tome conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminación. Efectuada tal comunicación, los beneficios, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas, seguirán siendo de cargo de la Isapre, hasta el término del mes siguiente a la fecha de su comunicación o hasta el término de la incapacidad laboral, en caso de que el cotizante se encuentre en dicha situación y siempre que este plazo sea superior al antes indicado.

El cotizante podrá reclamar a la Superintendencia de esta decisión, dentro del plazo de vigencia de los beneficios antes indicados. Efectuado el reclamo, se mantendrá vigente el Contrato hasta la resolución de éste, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas.

El derecho de la Institución de Salud Previsional a poner término al Contrato caducara después de noventa días contados desde que tome conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminación.

Las siguientes prestaciones no serán cubiertas por los Planes de Salud que ofrece nuestra Isapre:

a) Las enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas.

b) Cirugía plástica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin. No se considerarán con fines de embellecimiento las cirugías plásticas destinadas a corregir malformaciones o deformaciones sufridas por la criatura durante el embarazo o el nacimiento, ni la destinada a reparar deformaciones sufridas por un accidente, ni las que tengan una finalidad estrictamente curativa o reparadora.

c) Hospitalización con fines de reposo.

d) Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto. A solicitud del afiliado, la Isapre deberá cobrar el seguro obligatorio de accidentes personales a que se refiere la ley Nº 18.490 directamente en la compañía de seguros correspondiente.

e) Atención particular de enfermería, salvo que se trate de prestaciones que se encuentren en el Arancel Fonasa en la modalidad libre elección.

f) Las que requiera un beneficiario como consecuencia de su participación en actos de guerra.

g) Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional, salvo que el Plan de Salud Complementario indique lo contrario. En tal caso, procederá la cobertura en los términos y bajo las condiciones que allí se convengan.

h) Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este último caso de carácter ambulatorio, no contemplados en el Arancel de la Isapre. Sin el consentimiento de la Isapre no procederá la homologación de prestaciones, salvo que la Superintendencia la ordene en casos excepcionales conforme a la Ley Nº 18.933, contenida en el DFL Nº 1, de 2005, de Salud.

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